전문독서클럽 향연

치료 틀의 구조화 (<인격장애와 성도착에서의 공격성>, 333-344)

부정적 치료반응이란 내담자가 치료 도중에 보이는 죽음충동의 파괴적 행위를 말한다. 즉 행복을 추구하는 것이 아니라 고통에서 이득을 얻으려고 하고, 회복에 대하여 저항하는 행위이다. 이것은 생에 초기의 전오이디푸스적 갈등을 반복하는 것이며 전진에 따르는 후퇴를 하는 행위이다. 컨버그는 “환자의 상태가 더 악화되는 것”이라고 하면서 “환자가 치료자를 좋은 대상으로 여기고, 자신에게 많은 도움을 줄 것이라고 의식적으로 또는 무의식적으로 인식하고 있는”(84) 경우에 일어난다고 하였다. 컨버그가 제시한 환자의 사례를 살펴보자.

삼십대 남성인 X는 외국에서 태어나 미국에서 교육받은 사람이다. 3년 간 분석하던 치료자에게서 넘겨받은 경우였는데, 그는 항우울제 등 과다하게 약물복용을 하였으며 8년 간 여러 번 자살시도를 하였다. 분석시간에는 대부분 입을 다물고 있다가 회기 바깥에서 분석가에게 밤낮없이 수시로 전화를 하는 등 충동적 행동을 일삼았다. 그는 매우 지적이고 음악적인 관심도 높았으나 불규칙적인 학습 구조로 인해 대학도 졸업하지 못하였다. 겉으로는 다른 사람들과 좋은 관계를 유지했지만 “학업의 실패, 떠돌이 생활 스타일, 그리고 자살 시도” 등으로 주위 사람들을 질리게 하고 죄책감과 실망을 일으켜 차차 스스로를 고립시켰다. 컨버그는 그를 “자기애적 인격 특징과 유아적 및 반사회적 인격 특징을 지닌 경계선 인격조직 환자”로 진단하였다. 컨버그는 부정적 치료반응이 발생하는 원인을 세 가지로 설명한다. “(1) 우울-피학적 성격에서 전형적으로 나타나는 ‘무의식적 죄책감’ (2) 자기애적 인격에서 전형적으로 나타나는 ‘치료자에 대한 무의식적인 시기심의 표현인 치료자에게서 받은 것을 파괴하고 싶은 욕구’ (3) 치료자를 원시적인 가학 대상과 무의식적으로 동일시함으로써 발생하는 ‘좋은 대상으로서의 치료자를 파괴하고 싶은 욕구’.”(84) 컨버그가 이 내담자에게 제일 먼저 한 일은 X가 자살시도를 하지 못하도록 “치료 구조”를 만든 것이었다. 일주일에 정기적으로 두 번 만날 것이며, 자살시도를 하면 응급실로 보낼 것이고, 가족들과 연대하여 치료를 진행할 것이라고 제안하였다. 만약 자살시도를 한다면 치료는 중단될 것이라고 분명히 하고 치료가 시작되었다. 그의 전화하는 행동은 반복되었다. 그러자 상담자는 이후에 한 번 더 전화하면 일주일간 전화를 받지 않을 것이고 계속 어길 경우에는 한 달, 더하면 1년 간 전화를 받지 않을 것이라고 경고하였다. 김병훈 교수님은 우리나라의 정신분석 치료는 정통적인 치료방식만으로는 쉽지 않고 인지행동치료가 적절히 가미되어야 한다고 하였다. 원시적 격노와 행동화가 습관화된 경우에 분석가의 적절한 현실적 조치가 반드시 필요하기 때문이다. 이것이 “치료 틀의 구조화”이다. 컨버그의 치료구조는 효과를 발휘하여 X가 자살시도를 한 번도 하지 않았으며 분석 시간에 자신의 격노를 표현하는 것으로 완화되었다. 그런데 X의 부정적 치료반응은 분석가를 “좋은 대상”으로 경험한 직후에 일어났다. 내담자가 분석가에게 신뢰가 생기면 제일 먼저 분노 반응이 터져 나온다는 것은 익히 알려진 사실이다. 그의 강렬한 증오는 “분석가가 그의 행동을 수용하고 복수하지 않을 것임을 알고 있다는 것, 그의 내면에서부터 작동하고 있는 의붓어머니 상의 통제에서 벗어날 수 있도록 내가 자신을 도와줄 것이라는 한 줄기 희망을 갖고 있다는 것”(339)을 보여준다. 즉 신뢰와 희망을 느낄 때에 부정반응이 올라온다는 것이다.

정신분석은 사회에서 병리라고 확정하는 증상들에 대하여, 환자가 치료적 희망을 포기하지 않았다고 본다. 또 내담자의 파괴적 공격성은 불행했던 과거의 재연이며 반복을 통한 회복욕구의 역설적 표현이라고 여긴다. 그런데 분석에서 가장 기초적이고 중요한 것은 상담자와 내담자가 치료 구조를 잘 지키는 것이다. 시간, 공간, 재물이 기본구조인데, 시간을 잘 지키고, 상담 장소를 유지하고, 상담료를 제대로 지불하는 것으로, “구조가 치료하는 것”이다.