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문제행동을 대체행동으로 (<자폐범주성 장애>, 170-2)

이 책은 자폐 범주성 장애(autism spectrum disorders：ASDs)를 앓고 있는 사람들과 그 가족들, 그리고 치료자들이 “의사소통 및 사회적 상호작용에 초점을 둔 중재”(21)를 어떻게 실행하는가를 설명하고 있다. 즉 원인분석이 아니라 실제적인 실천적 방법에 대해 안내한다. 우리나라는 영화 <말아톤>(2005) 때문에 자폐에 대해 조금이나마 대중적인 인식을 갖게 되었다. “칸너(Leo Kanner, 1943)가 처음으로 자폐를 인식한 이래 꽤 오랜 시간이 지났음에도 불구하고 새로운 자폐 범주성 장애가 얼마나 시급하게 전문적인 요구를 지니는지 이해한다. 예를 들어, 자폐를 범주성 장애로 생각하는 폭넓은 인식은 1990년대 후반까지 등장하지 않았으며, 성인에게서 나타나는 아스퍼거 증후군은 Kanner가 자폐라는 용어를 사용했던 같은 시기에 인식되었으면서도(Asperger, 1944) 1994년이 되어서야 DSM—IV에 포함되었다.”(46-7) 그리고 미국에서는 급격히 증가하고 있는 자폐 범주성 장애를 2009년에 “공중보건의 긴급한 우려”(47)라고 표현하고 있다. 생소했던 어떤 증상이 표면화되고 일반인에게 알려졌다는 사실은 이미 그것이 넓게 포진하고 있다는 것을 의미한다. 이 책에서는 12가지 요법들을 소개하고 있는데 그 중에서 Durand(뒤랑)는 “기능적 의사소통 훈련(functional communication training：FCT)으로 불리는 효과가 잘 입증된 행동적 접근을 설명하였다. 이 행동적 기법의 적용은 특히 탠트럼(정서적 고통에 있는 사람의 감정적 폭발), 공격행동, 자해행동과 같은 행동 문제를 감소시키기 위해 고안되었다.”(9)

모든 치료의 결실은 결국 행동의 교정에 있다. 자폐적 문제행동은 그 자신과 주변 사람들을 매우 힘들게 한다. 행동의 교정은 필수적이다. 가장 중요한 것은 “문제행동을 대체행동으로 바꾸어 주는 것”(164)이다. 문제행동을 줄이는 행동 변화에 대한 이론적 배경은 “기능적 동등성(functional equivalence)”이다. 이것은 치료에서도 중요한 에너지의 전치인데, 예를 들어 틱 장애가 있을 때 그것을 한 번에 제거하려고 해서는 안 된다. 틱은 눈에서 어깨로 옮겨가다가 차차 약화되면서 사라진다. 행동중재에서 치료자는 “문제행동이 특정 강화(예: 관심 끌기, 과제로부터 회피하기)에 의해 유지되고 있다는 가정에서부터 시작한다. 따라서 이론적으로 새로운 행동이 동일한 기능을 가지고 있고 새로운 행동을 통해 원하는 강화를 더 효과적으로 얻을 수 있다면, 문제행동은 새로운 행동으로 대체될 수 있다는 것이다.”(167) 만일 아이가 사람들에게 관심받기 위해서 자기 머리를 때린다면, 더 효과적인 방법(예: “나 좀 봐주세요”라고 말하기)으로 관심을 받는 행동을 하도록 가르쳐서 같은 결과를 보게 하는 것이다. 이 방법을 써서 관심을 받는다면 아이의 자해는 줄어들 것이고, 이는 문제행동이 긍정적 대체행동으로 바뀐 것이다. 다시 말해 “고함을 지르거나 때리는 것보다 “도와주세요”라고 말하기가 더 쉽게 도움을 받을 수 있다면 기능적 의사소통 훈련은 성공할 것이다.”(172) 이는 이미 18세기 말에 프랑스의 의사 필리프 피넬이 썼던 방법이기도 하다. 감방에서 폭력적인 범죄자에게 얌전히 말을 듣는다면 쇠고랑을 풀어주고 음식을 식탁에서 먹게 해주겠다는 제안을 해서 그의 문제행동이 교정되었을 뿐만 아니라, 나중에는 교도소의 중간관리자 역할을 하였다.

지금 의료계에서 일반적으로 사용하는 “효과적인 기술을 이용해서 단순히 문제행동을 제거하는 것은 결국 그 아동이 원하는 강화에 접근할 수 있는 길을 막는 것”(170)으로 그 압력은 다른 증상을 가져올 수 있다. 증상의 전환이 아닌 제거는 위험하다. 왜냐하면 증상은 문제와 해법을 함유하고 있기 때문이다. 20세기에 급격히 등장한 것이 자폐증과 동성애이다. 현대인이 얼마나 개체적이고 분열적인가를 보여준다. 김병훈 교수님은 이들 증상의 부상이, 우리 시대가 깊은 공감을 필요로 하는 것이라고 보았다.